Реклама

  • Диета при сахарном диабете

     

    Если при ожирении диета является важнейшим фактором режима, то при диабете она составляет необходимое условие не только лечения, но и самого существования больного, так как неправильное питание обычно быстро ведет к истощению. Даже после открытия инсулина, значительно ослабившего опасность диабета, главнейшим, основным лечебным фактором при этой болезни все же по-прежнему остается диета. При диабете, в сущности, всякая пища при неправильной дозировке может приносить вред и, наоборот, правильный подбор диеты дает организму возможность с успехом справляться с болезнью. В основе диабета лежит глубокое нарушение углеводного обмена, связанное с недостаточностью поджелудочной железы. При этом нарушены оба основных химических процесса, из которых складывается обмен сахара в организме:

    1) расщепление сахара путем его окисления до стадии углекислоты и воды;

    2) обратный синтез сахара в гликоген, откладывающийся в депо печени и мышц. Организм диабетика лишен того гормона, который в нормальных условиях осуществляет оба указанных химических процесса, а именно гормона поджелудочной железы инсулина. Этот гормон открыт в 1921 г. и с тех пор прочно вошел в широкое употребление в виде инъекций при сахарном диабете. Если бы сущность расстройства при диабете ограничивалась только нарушением углеводного обмена, диета была бы довольно простой, так как все бы свелось только к ограничению углеводов. К сожалению, дело обстоит гораздо сложнее. Одновременно с нарушением углеводного обмена обычно имеется также и нарушение азотистого и жирового обмена; в легких формах диабета оно еще может быть скрыто, но в средних и особенно в тяжелых формах оно всегда имеется налицо. Объясняется это тем, что в таких серьезных формах всегда имеется поражение печени, которая, как мы уже видели, служит главным регулятором всех процессов обмена. Основным вредным моментом и здесь является нарушение сахарного баланса, в результате чего уменьшается запас гликогена в печени, а вследствие этого нарушаются все химические процессы, связанные с перевариванием жиров и белков в организме. В результате в печени образуются патологические продукты обмена, а именно ацетоновые тела (ацетон, ацетоуксусная и оксимасляная кислота), являющиеся ядовитыми веществами, так как они ведут к отравлению кислотами, или ацидозу. Главнейшие признаки ацидоза: сладковатый запах изо рта, одышка, слабость, судороги, иногда боли в животе и, наконец, кома, т. е. бессознательное состояние, ведущее иногда к смерти. Таким образом, основными расстройствами обмена веществ при диабете является, с одной стороны, выделение сахара в моче и увеличение его в крови, с другой выделение ацетоновых тел в моче с явлениями ацидоза. Отсюда двойная задача диетотерапии диабета:

    1) борьба с гликозурией путем ограничения углеводов пищи

    2) борьба с ацидозом путем осторожного подвоза углеводов, так как полное лишение углеводов еще усиливает ацидоз. Эти задачи частично противоречат одна другой, поэтому разработка режима питания диабетика является делом далеко не легким. Она была бы значительно легче, если бы речь шла только об ограничении углеводов. Но в организме диабетика сахар образуется не только из углеводов, но также из белков и даже из жиров, т. е. все основные продукты питания не безопасны в их влиянии на сахар мочи и крови. С другой стороны, жиры, наименее опасные в отношении гликозурии, обладают другим недостатком: их избыток в пище усиливает ацидоз. Столь же опасны в отношении ацидоза и белки. Таким образом, жиры и белки можно назвать кетогенными (так как они влияют в сторону ацидоза), а углеводы а н т и к е т о г е н н ы м и (т. е. противодействующими ацидозу). А так как ацидоз является более опасным для организма, чем гликозурия и гипергликемия (он ведет к коме), то мы стоим перед своеобразным фактом: в болезни с таким ярко выраженным расстройством углеводного обмена наименее опасным для больного продуктом являются углеводы, хотя именно они и служат главным источником образования сахара. Трудная задача диетотерапии и построения режима питания диабетика может быть разрешена двумя различными путями:

    а)ограничением углеводов до нижнего предела, совместимого

    с кислотно-щелочным равновесием, с покрытием основной калорийной потребности за счет белков и жиров;

    б)построением режима питания, который приближался бы к рациональному, без особого ограничения углеводов и белков, но с ограничением жиров, с общим калоражем на нижней границе нормы (см. ниже). При обоих принципах диеты, каждый из которых имеет своих сторонников среди врачей, одинаково необходимо все же ограничение общего калоража до нижней границы нормы, так как избыточная пища при всех условиях для диабетика вредна. Для назначения диеты необходимо точно определить форму и степень тяжести заболевания, по возможности в больничных условиях. Прежде всего, на основании количественного определения сахара в крови, а также одновременного наличия или отсутствия в моче ацетоновых тел различаются легкие формы диабета от средних и тяжелых. Далее, путем исключения из пищи всех углеводов стараются довести сахар в моче до нуля (что удается только в легких формах), а затем дают углеводы в постепенно возрастающих дозах (можно давать черный хлеб по весу, повышая порцию ежедневно на 30—50 г, пока в моче не появится сахар). Отмечают то суточное количество углеводов, при котором впервые появился сахар в моче: это количество является границей выносливости (толерантности) данного больного к углеводам. Тогда устанавливают суточный рацион, беря 3/„ весового количества, переносимого больным; например, если граница исчезновения или появления сахара в моче лежит при 100 г углеводов, то суточное количество их не должно превышать 75 г. Следует, однако, сказать, что выносливость к углеводам зависит от характера последних и от индивидуальности дан¬ного случая; так, одни больные лучше переносят картофель, другие овсянку, третьи бобовые овощи. Хуже всего переносится, конечно, сахар, мед, варенье и другие сахаристые блюда, а также белый хлеб, который можно заменить соответственно большим количеством картофеля или овсянки. Кроме того, толерантность к углеводам зависит еще от характера всей остальной пищи, особенно от количества мяса и жиров. Избыток жиров (130—150 г в сутки) может вести к понижению усвояемости углеводов (возможно потому, что жиры отягощают работу печени и поджелудочной железы). Второй задачей после определения выносливости к углеводам является определение степени ацидоза по реакции на ацетон в моче и по резервной щелочности крови. Присутствие ацетона в моче указывает на тяжелую форму диабета и требует ограничения жиров и большего введения углеводов (обычно вместе с инсулином), поэтому приходится строго дозировать по весу отдельно все белки, жиры и углеводы пищи, занося их на контрольный лист вместе с суточным количеством сахара в моче (стр. 103). По этой таблице наглядно можно судить о полном пищевом балансе у наших больных на каждый день. По ней врач производит и все необходимые изменения в диете, точно указывая количество белков, жиров, углеводов и калорий на следующий день. При наличии хорошо квалифицированного среднего медицинского персонала регистрацию питания диабетиков вполне можно возложить на сестер диететичек. От среднего медицинского персонала мы вправе также требовать, чтобы он тщательно следил за состоянием диабетика, особенно за первыми признаками появления ацидоза, когда еще можно предупредить наступление комы и спасти больного от возможной смерти впрыскиванием инсулина. При первых признаках ацидоза следует тут же, у постели больного, произвести весьма простую реакцию на ацетон в моче. Обнаружение последнего требует немедленного вмешательства: либо назначения инсулина и соды, либо резкого ограничения жиров и белков с увеличением углеводов в пище. При легких и средних формах диабета основной стол (стол № 9) состоит из следующих ингредиентов: чай с сахарином, молоко, кофе мокко (суррогаты, содержащие мучнистые вещества, запрещаются), лимонад или клюквенный морс с сахарином, яйца и яичные блюда без сахара, мясо, приготовленное без сухарей и муки, зелень свежая и в виде салатов провансаль (с прованским или подсолнечным маслом), капуста кислая и свежая, разнообразно приготовленная (тушеная, свежеквашеная, солянка, котлеты, биточки, запеканки), огурцы, помидоры (картофель, морковь, репу, свеклу можно давать только после вымачивания в воде в течение 12—24 часов); орехи, миндаль, тыквенные семечки, компот из кислых фруктов и ягод с сахарином, кислые яблоки и некоторое количество крепкого несладкого вина (коньяк, водка). К этому рациону прибавляется строго нормированное по весу количество углеводов, согласно вышеприведенным правилам. Для диабетиков выпекается особый хлеб, не содержащий муки и состоящий из различных видов белков, орехов, миндаля или же более дешевый хлеб из отрубей. В случаях средней тяжести дается 150 г черного хлеба, в легких случаях—300 г. Состав стола № 9: белков 120 г, жиров 100 г, углеводов 125 г (1 900 калорий). С прибавлением 200 г хлеба (225 г углеводов) будет 2 700 калорий. Дозировку углеводов можно вести в так называемых «хлебных единицах»: за одну единицу берется 20 г белого или 25 г черного хлеба (12 г углеводов). Если диабетик переносит 100 г углеводов, то это равно 8 хлебным единицам. В недельный рацион вводятся особые дни разгрузки либо в виде голодных дней (из яблок, капусты, кофе и одного куска хлеба с маслом), либо в виде так называемых зеленных дней с маслом (огурцы, капуста, салат провансаль). Калорийность голодных дней около 500. Примеры голодных дней:

    1)1 200—1 500 г кислых яблок—500—600 калорий;

    2) 600 г капусты, 400 г яблок, 100 г помидоров, 200 г огурцов, чай—750 калорий;

    3) 1 000 г кислой капусты, 30 г масла, 100 г помидоров, салат—500 калорий. После таких дней разгрузки, проводимых обычно при полном постельном содержании, часто заметно поднимается выносливость к углеводам и на следующий день можно повысить количество углеводов, например, дав лишних 100 - 150г. черного хлеба, и 300 г картофеля, или овсяную кашу и 80 г крупы. Диотстический режим диабетика строится таким образом, что различные виды диеты чередуются между собой правильными циклами. Например, из 10 дней декады назначается в течение 6—7 дней основная диета, за ней следует один голодный день, после него—1—2 дня диеты с углеводами и т. д. Обычно в диететических отделениях больниц удается определить, какие виды углеводов лучше переносит данный больной. Для этого назначают поочередно в течение 2 дней горох, картофель или овсянку в эквивалентных количествах при однородной основной диете и определяют суточное количество выделяемого сахара после каждого из назначенных углеводов. Важно определить также количество поваренной соли в диабетической диете. Известно, что диабетики в большом проценте случаев оказываются ахиликами и лишь в исключительных случаях страдают язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Создается впечатление, что соляная кислота, а также поваренная соль как один из важных возбудителей желудочной секреции противодействуют нарушению углеводного обмена. Действительно, при усиленном подвозе хлористого натрия у диабетиков падает количество сахара в моче, а на фоне бессолевой диеты оно повышается. Более новый принцип диабетической диеты состоит в ее приближении к нормальному столу, чтобы избавить больного от тягостного чувства неполноценности и самоограничений в еде. При этой диете допускается максимальное увеличение углеводов, белков и калоража и относительное ограничение жиров. Такая расширенная диета содержит 150—200 г белков, 60 г жиров, до 400 г углеводов, 2 700—3 000 калорий. Углеводы разрешаются в виде 300—400 г черного хлеба, 500 г картофеля, 50 г овсянки и 100 г сушеного гороха. Мясо, рыба и яйца даются в достаточном количестве, но жиры ограничиваются в пределах 60—80 г. Сахар и сладости, разумеется, исключаются. Обоснованием для такого расширенного режима служит, по¬мимо благотворного влияния на психику больного в связи с боль¬шей свободой в выборе питания, еще ряд аргументов, выдвигаемых представителями новой школы диетотерапии диабета, а именно: а) избыток углеводов не только не понижает, но якобы даже повышает их усвояемость, одновременно повышая содержание инсулина в организме, б) недостаток подвоза пищи понижает способность сжигать углеводы, в) гипергликемия не только не опасна (как думали прежде), но даже влияет благотворно на угле¬водный обмен, так как повышает всасывание сахара и уменьшает распад гликогена. Спор между представителями обеих школ окончательно еще не закончен. Несомненно, что ряд диабетиков лучше себя чувствует при расширенной диете. Надо, однако, сделать ряд важных оговорок:

    1) повышенный подвоз углеводов и калорий требует повышенных доз инсулина,

    2) при расширении режима суточный калораж все же должен ограничиваться нижней границей нормы и

    3) остается в силе правило введения голодных разгрузочных дней. Лично я предпочитаю разрешать своим больным поменьше углеводов, зато по возможности избавляю их от инъекций инсулина. Для этого необходимо перевести больного на легкую физическую или умственную работу, не требующую большого подвоза калорий. Такой компромисс позволяет наилучшим образом поддерживать состояние относительного здоровья и полной трудоспособности в условиях легкой работы и ограниченной диеты. В настоящее время во всех тяжелых случаях диабета применяется лечение инсулином, который хотя и не заменяет диеты, но является одним из самых сильных лечебных средств в медицине. Главнейшие показания для применения инсулина тяжелые явления ацидоза, когда он даже при вполне развившейся коме обычно спасает больного от смерти. Инсулин усиливает сгорание углеводов и резко понижает содержание сахара в моче и в крови. При этом необходима тщательная дозировка, иначе сахар в крови падает ниже нормы и может даже совсем исчезнуть, что ведет к чрезвычайно тяжелым нарушениям, так называемой гипогликемии, не менее опасной, чем сама кома, и выражающейся в сердцебиении, резкой сердечной слабости, головокружении, дрожании конечностей, чувстве голода, обморочном состоянии. Для предупреждения гипогликемии необходимо одновременно с большими дозами инсулина всегда вводить некоторое количество сахара (внутрь или внутривенно) и, кроме того, контролировать содержание сахара в крови. Дозировка инсулина. При коме до 200 единиц в сутки и больше: по 50 единиц каждые 2 часа, до прекращения бессознательного состояния и сонливости; обычно достаточно 50—100 единиц для прекращения коматозного состояния. В свободном от комы периоде 20—40 единиц на прием подкожно за полчаса до еды, лучше всего перед утренним завтраком и обедом, а иногда и перед ужином для более равномерного насыщения организма инсулином в течение всех суток. В последующий за инъекцией прием пищи дается обязательно некоторое количество углеводов (хлеб или овсянка) для предупреждения гипогликемии. Инсулиноподобные вещества содержатся в некоторых листьях и ягодах (черная смородина, шпинат, бобы, лук, салат); часть их (брусника, крапива) принадлежит к народным средствам от диабета. Регулирование режима питания диабетика самая трудная задача диетотерапии. Здесь более чем при любой другой болезни, требуется каждодневное тщательное наблюдение, так как только при учете всех данных клинического осмотра, опроса больного и анализов мочи и крови можно вовремя направить лечение в желаемую сторону и часто спасти больного. Трудность лечения заключается еще и в том, что при диабете невозможно назначать режим питания на продолжительное время вперед, как при многих других хронических болезнях. Приходится считаться с частыми колебаниями в течение диабета, приспосабливаться к изменчивой усвояемости отдельных элементов пищи, прибегать к замене одних блюд другими, балансировать различным количеством белков и жиров, заменять одни углеводы другими и т. д. Помимо всего остального, приходится еще считаться с вечно неудовлетворенным чувством голода у диабетиков, которые стараются его удовлетворить даже в ущерб для своего здоровья. Часто мы стоим перед загадочной картиной внезапно наступившего обострения, вызванного при ближайшем рассмотрении нарушением диеты под влиянием нестерпимого голода. Это наблюдается даже у высокосознательных больных и служит одним из оправданий для применения описанной выше расширенной диеты. В преодолении всех этих трудностей «лечебной тактики» единственным надежным помощником врача и руководителем больного в лечебном учреждении является квалифицированный средний медицинский персонал. Палатные медицинские сестры должны следить буквально за каждым куском съеденной диабетиком пищи, а сестры-хозяйки и сестры диететички должны выполнять не менее сложную задачу взвешивания каждой порции и тех сырых продуктов, из которых приготовляется пищевой рацион диабетика. Определение суточного углеводного баланса у диабетика. Баланс выводится из сопоставления: а) суточного количества выведенного с мочой сахара и б) количества съеденных за сутки углеводов. Для этого определяется суточное количество мочи, из общего сосуда берется порция, в ней вычисляется процент сахара, который умножается на общее количество мочи; например, сахара в моче 5%, суточное количество мочи 3 000 мл, суточное выделение сахара равно 150 г. Если углеводов было потреблено за сутки 300 г, то имеется баланс +150, т. е. 150 г сахара было усвоено, остальное количество выделено. Если же углеводов было потреблено только 100 г, то баланс отрицателен (—50), так как углеводы пищи совершенно не усвоены, и даже выделено еще 50 г сахара, которые образовались из белков. Определение сахарного баланса позволяет установить тяжесть болезни, границу допустимого количества углеводов в пище и дозировку инсулина. По контрольному листу ведется все клиническое наблюдение за состоянием диабетика и регулируется его режим питания с внесением нужных поправок в количество углеводов, жиров и белков, дозировку инсулина и пр. По окончании лечения больному дается соответствующая инструкция относительно дальнейшего лечения. Все трудности лечения диабетиков вполне вознаграждаются теми блестящими результатами, которые достижимы даже при самых тяжелых формах диабета с помощью правильно проводимой диеты, позволяющей продлить жизнь и работоспособность этих больных на долгие годы.

     



  • На главную